Хто регулює вартість ліків та чому їх не можуть видавати безкоштовно?

У соцмережах часто можна натрапити на заклики збирати кошти на ліки для хворої дитини. Виникає логічне питання: чому цю дитину не врятує держава, оплативши необхідні препарати? Журналістка Заборони Поліна Вернигор розібралася, як формуються ціни на ліки, хто має їх регулювати та чому фармкомпанії не роздають медикаменти, щоби рятувати життя.

Хто встановлює ціни на ліки?

У формуванні кінцевих цін беруть участь виробники ліків та аптеки. Аптеки встановлюють націнку на медикаменти, але основну вартість формує саме фармакологічна компанія. Кінцева ціна залежить від багатьох чинників: дієвості препарату, ринку, платоспроможності населення, вартості досліджень і виробництва, витрат на рекламу тощо. Приміром, якщо виробник розробляє ліки проти раку, у яких високий показник успішних випробувань, а на ринку наразі немає іншого такого ж дієвого препарату — скоріш за все, ціна на нього буде доволі високою.

У 2013 році фармакологічна компанія Gilead Sciences випустила ліки проти гепатиту під назвою «Совальді» (Sovaldi). Компанія оцінила їх в 1000 доларів за таблетку або 84 тисячі доларів за повний курс лікування. При цьому реальна вартість усіх компонентів препарату складала близько 100 доларів за курс. Однак це не завадило очільнику Gilead Sciences Джону Мартіну розбагатіти на понад мільярд доларів за декілька років продажів «Совальді». 

Національна служба здоров’я Великобританії не змогла включити ці ліки до списку держзакупівель через їхню ціну — навіть попри те, що для певної категорії громадян вони життєво необхідні. В США навіть хотіли подати позов на компанію через зависоку ціну, але, ймовірно, зрозуміли, що суд не виграти. Вартість ліків з точки зору ведення бізнесу цілком об’єктивна, адже до появи «Совальді» на ринку були препарати з меншою ефективністю, які коштували близько 150 тисяч доларів за курс. Тому для держави препарат від Gilead Sciences також був вигідніший.

Якщо ж ідеться про нові препарати тих категорій, у яких на ринку вже є конкуренти, їхня ціна залежатиме здебільшого від вартості ліків-конкурентів. Різниця в ціні не мала б бути вищою, якщо ефективність мало відрізняється. Однак і в цьому випадку ціна може вирости — наприклад, через націнку від фармацевтичної компанії за закладені на маркетинг гроші або якийсь незначний компонент, який практично не впливає на дієвість препарату. Так на українському ринку, наприклад, з’являються аналоги ліків, вилка в ціні серед яких може складати декілька сотень гривень.

А держава якось може регулювати це?

Держава може намагатися це робити. У випадку з «Совальді», як ми бачимо, вона була безсилою. Загалом існують чотири основні методи державного регулювання цін на лікарські засоби:

Встановлення фіксованих  цін — держава встановлює максимальний ціновий поріг виходячи з загального рівня цін, бюджетних обмежень на держзакупівлі, порядку надання рецептів на ліки, значення фармацевтичної промисловості тощо.

Регулювання прибутку — фармацевтичні компанії самі обмежують свій прибуток через те, що держава встановлює максимально допустимий поріг для нього.

Ціноутворення на основі ефективності — передбачає  економічну  оцінку лікарських засобів (аналіз витрат і вигод). Цей метод зазвичай застосовується на додаток до інших методів.

Встановлення базових цін — у цьому випадку встановлюють максимальний цінник на товари однієї категорії. Базова ціна може розраховуватися на основі середньої ціни препаратів цієї категорії, ціни одного або двох найдешевших препаратів категорії (як в Данії), або ціни найдешевшого аналога (як у Швеції). 

Найчастіше у різних країнах Євросоюзу використовують одразу декілька варіантів регулювання цін на ринку фармакології.

Україна щось з цього робить?

Так. По-перше, в Україні є програма «Доступні ліки» — перелік препаратів, на які виділяються гроші з держбюджету. Деякі ліки з цього переліку повністю безоплатні для пацієнтів: їхню вартість покриває держава. В інших випадках пацієнту треба доплатити якийсь відсоток від вартості. Це препарати для лікування хвороб серця, діабету 2-го типу чи бронхіальної астми, які пацієнти мають приймати постійно. Ціни на ці ліки чітко зафіксовані — включно з роздрібною ціною в аптеках. Аптеки не можуть підвищувати її самостійно.

По-друге, є Національний перелік основних лікарських засобів, за яким препарати закуповують лікарні. Близько 60 позицій із переліку — це популярні ліки, якими найчастіше користуються українці. Саме ці препарати становлять близько 80% від усіх закупівель в регіонах. Тому держава також вирішила встановити фіксовану ціну на них. Ця ціна референтна — тобто порівняльна. Міністерство охорони здоров’я порівнює ціни на конкретний або подібний препарат у п’яти країнах: Польщі, Словаччини, Угорщини, Чехії та Латвії. Далі визначається ціна, яка не перевищуватиме середню вартість препарату в цих країнах. Це і буде отой граничний показник, який виробник не може переступити, встановлюючи ціну на препарат. Однак таке регулювання стосується саме держзакупівель — це коли лікарні за бюджетні гроші купують препарати у виробників, а ми як пацієнти користуємося ними під час стаціонарного лікування.

Для аптек є менш суворе регулювання — механізм регресивних націнок. Він також діє виключно для Нацпереліку МОЗ. Ми вже говорили, що ціна на препарат складається зокрема і з аптечних націнок — тобто аптека на власний розсуд може завищити ціну та забрати різницю від продажу собі. Націнка зазвичай складає не якісь умовні 20 або 50 гривень, а певний відсоток від вартості. Тому раніше аптекам було вигідно продати нам дорожчі ліки, оскільки націнка на них була більшою.

Зараз же держава встановила для аптек таку систему націнок: що дорожча вартість препарату, то менший відсоток націнок може поставити на нього аптека. Якщо вартість препарату до 100 грн — максимальна торговельна надбавка може складати 25%. За умови вартості упаковки препарату від 100 до 500 грн надбавка не може перевищувати 20%. Від 500 до 1000 грн — 15%. Понад 1000 грн за упаковку лікарського засобу — максимальна торгівельна надбавка не має бути більшою за 10%.

Абсолютно всі життєво необхідні ліки оплачує держава?

На жаль, ні. Здебільшого в такі списки входять препарати, які використовуються найчастіше. Однак є й інша каста пацієнтів — орфанні хворі.

Орфанні хвороби — це вроджені або набуті захворювання, які трапляються вкрай рідко — рідше ніж один випадок на 2000 населення країни. 80% цих захворювань генетично обумовлені. Вони не лише мають тяжкий і хронічний перебіг, але й супроводжуються зниженням якості та скороченням тривалості життя пацієнтів. 

Зазвичай препарати для лікування таких хвороб рідко випускають через недостатній попит. Відповідно й коштують вони дуже дорого — не через те, що виробник хоче на них нажитися (хоча часто й через це також), а через високу вартість виробництва маленьких партій. 

Для орфанних хворих держава виділяє щороку близько чверті від загального бюджету для закупівлі ліків та медичних виробів. На ці кошти купують ліки для людей, які мають муковісцидоз, первинні імунодефіцити, хворобу Гоше, хворобу Помпе, тирозинемію, фенілкетонурію, мукополісахаридоз, легеневу артеріальну гіпертензію, бульозний епідермоліз та інші рідкісні захворювання. Проте це навіть не половина усіх орфанних хворих в країні. Забезпечувати більше держава не може через брак коштів у бюджеті. 

Чому компанія не може видати хворому необхідні для життя ліки?

Бо це дуже прибутковий бізнес. Якщо в більш розвинених країнах держава може закуповувати хоча б частину необхідних для життя громадян ліків, то як бути із бідними країнами, у яких такої можливості нема?

Основна мета будь-якого бізнесу — заробляти гроші. Фармакологічні компанії — не виключення. За світовим фармакологічним ринком стоїть впливова система лобістів, які просувають інтереси індустрії та не дають ухвалювати закони, які регулювали б ціни на ліки для споживачів. 

Наприклад, у 2015 році в США засудили до семи років в’язниці підприємця Мартіна Шкрелі. Він спочатку знецінював акції фармакологічних компаній шляхом обману та спекуляцій, а потім скупав ці компанії та підвищував ціни на ліки, які вони виробляли, у десятки разів. Таким чином він підняв ціну на «Дарапрім» — препарат для лікування токсоплазмозу, який є стандартним у терапії ВІЛ-інфекції у всьому світі. Спочатку його компанія викупила право на виробництво цих ліків, а потім підняла ціну на них з 18 до 750 доларів за одну пігулку. Через подібні схеми його вважають одним із «найненависніших» мільйонерів США.

Дискусії щодо можливості надавати деяким пацієнтам ліки безкоштовно ведуться давно. Один із аргументів «проти» — велика частина прибутку від продажу ліків часто йде на нові дослідження. Тобто якщо фармкомпанія віддає препарати безкоштовно, то недоотримує грошей, від чого страждають нові дослідження — а, відповідно, й пацієнти, яким необхідні нові ліки. Цей аргумент ґрунтується на переконанні в тому, що невиправдано рятувати життя бідних, надаючи їм життєво необхідні ліки, але одночасно позбавляти нових ліків тих, хто може дозволити собі їх оплачувати.

Ще один аргумент побудований на думці про те, що фармакологічна компанія за своїми зобов’язаннями нічим не відрізняється від інших типів компаній. Тобто по суті вони зобов’язані рятувати життя так само, як це зобов’язані робити представники будь-яких інших галузей. Соціальна відповідальність у сучасних компаніях, безперечно, важлива складова, однак вона не може працювати на шкоду прибутку компанії й не є чимось обов’язковим.